Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig?

Die kurze Antwort: Gegen einen abgelehnten oder zu niedrigen Pflegegrad können Sie innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids schriftlich Widerspruch einlegen. Bundesweit führen rund 29 Prozent aller Widersprüche zu einer Korrektur der Einstufung, bei den von der GfV begleiteten Verfahren ist es rund die Hälfte. Finanziell geht es dabei um erhebliche Beträge: Schon ein Pflegegrad mehr bedeutet je nach Stufe 190 bis 347 Euro mehr Pflegegeld pro Monat. Und selbst wenn die Widerspruchsfrist längst abgelaufen ist, lohnt sich eine Prüfung, denn über einen Überprüfungsantrag werden zu wenig gezahlte Leistungen für bis zu vier Jahre rückwirkend nachgezahlt.

Ein Pflegegrad entscheidet darüber, welche Leistungen pflegebedürftige Menschen aus der Pflegeversicherung erhalten. Umso belastender ist es, wenn die Pflegekasse den Antrag ablehnt oder einen Pflegegrad zuerkennt, der dem tatsächlichen Hilfebedarf nicht gerecht wird. Wichtig zu wissen: Ein solcher Bescheid ist keine endgültige Entscheidung.

Pflegegrade, Punkte und Leistungen in der Übersicht

Welchen Pflegegrad jemand bekommt, hängt allein von den Gesamtpunkten aus dem Gutachten des Medizinischen Dienstes ab. Die Punktegrenzen stehen in § 15 SGB XI, die Leistungsbeträge in § 37 SGB XI (Pflegegeld für die Pflege durch Angehörige) und § 36 SGB XI (Pflegesachleistung für den ambulanten Pflegedienst).

An dieser Tabelle wird deutlich, warum es sich lohnt, genau hinzusehen. Zwischen Pflegegrad 2 und Pflegegrad 3 liegen im Gutachten nur 20,5 Punkte, bei den Leistungen aber mehrere hundert Euro im Monat. Wenige falsch bewertete Punkte im Gutachten entscheiden also über sehr viel Geld.

Wie viel Geld ein höherer Pflegegrad bringt

Die folgende Übersicht zeigt, was eine erfolgreiche Höherstufung konkret bedeutet. Die Werte sind die Differenz zwischen zwei benachbarten Pflegegraden, berechnet aus den gesetzlichen Leistungsbeträgen.

Ein Beispiel: Wird aus Pflegegrad 2 nach erfolgreichem Widerspruch Pflegegrad 3, steigt das Pflegegeld um 252 Euro im Monat. Über ein Jahr sind das 3.024 Euro. Wird der Fehler erst nach Jahren erkannt und über einen Überprüfungsantrag rückwirkend korrigiert, kommen für vier Jahre bis zu 12.096 Euro zusammen.

Welche Frist gilt für den Widerspruch?

Nach Erhalt des Bescheids haben Sie einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch bei Ihrer Pflegekasse einzulegen. Maßgeblich ist der Zugang des Bescheids, nicht das Datum des Schreibens. Enthält der Bescheid keine oder eine fehlerhafte Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr. Ein Widerspruch muss schriftlich erfolgen, ein Anruf bei der Pflegekasse genügt nicht. Versenden Sie den Widerspruch am besten so, dass Sie den Zugang nachweisen können.

Die Pflegekasse ist verpflichtet, ihre Entscheidung im Widerspruchsverfahren vollständig zu überprüfen. In der Regel wird dazu ein zweites Gutachten erstellt. Bleibt die Pflegekasse bei ihrer Entscheidung, steht der Weg zum Sozialgericht offen. Auch dafür gilt wieder eine Frist von einem Monat ab Zustellung des Widerspruchsbescheids.

Wichtig: Selbst wenn die Monatsfrist bereits abgelaufen ist, müssen Sie eine fehlerhafte Einstufung nicht hinnehmen. Über einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X kann die Pflegekasse einen früheren Bescheid erneut prüfen.

Warum Pflegegrade abgelehnt oder zu niedrig eingestuft werden

Die Einstufung beruht auf einem Gutachten des Medizinischen Dienstes. Ein einziger Begutachtungstermin bildet die Pflegesituation oft nicht vollständig ab. Typische Schwachstellen sind:

Ein guter Tag verzerrt das Bild

Viele Pflegebedürftige strengen sich beim Termin an oder verschweigen aus Scham ihre Einschränkungen. Das Gutachten erfasst dann einen besseren Zustand, als er im Alltag tatsächlich besteht.

Kognitive Einschränkungen werden unterschätzt

Demenz und andere kognitive Beeinträchtigungen sind in einem kurzen Gespräch schwer zu erfassen. Gerade hier wird der Hilfebedarf häufig zu niedrig bewertet.

Pflegealltag wird nicht dokumentiert

Ohne ein Pflegetagebuch und ohne aussagekräftige ärztliche Unterlagen fehlt dem Gutachter die Grundlage, den wahren Aufwand zu erkennen. Wer den Alltag konkret beschreibt, hat im Widerspruch deutlich bessere Aussichten.

Wie erfolgversprechend ist ein Widerspruch?

Bundesweit führen rund 29 Prozent aller Widersprüche gegen einen abgelehnten oder zu niedrigen Pflegegrad zu einer Korrektur. Es entstanden 185.494 Widerspruchsgutachten, in 54.839 Fällen war die ursprüngliche Einstufung tatsächlich falsch und musste geändert werden. Das heißt umgekehrt auch: Der pauschale Widerspruch bleibt meistens ohne Erfolg.

Entscheidend ist deshalb die Begründung. Ein Widerspruch ohne konkrete Argumente bringt selten etwas. Werden dagegen konkrete Fehler im Gutachten benannt und durch Unterlagen belegt, steigen die Chancen erheblich. Genau daran arbeiten wir: Bei den Widerspruchsverfahren, die die GfV begleitet, ist rund die Hälfte erfolgreich und damit deutlich mehr als im Bundesdurchschnitt.

Wer sich unsicher ist, sollte vor dem Widerspruch prüfen lassen, ob der Bescheid überhaupt angreifbar ist, statt eine Begründung ins Blaue hinein zu formulieren.

Rückwirkende Nachzahlung für bis zu vier Jahre

Ein wichtiger Punkt, den viele Betroffene nicht kennen: Wird nach erfolgreichem Widerspruch ein höherer Pflegegrad zuerkannt, gilt dieser grundsätzlich rückwirkend ab dem Zeitpunkt der ursprünglichen Antragstellung. Und auch bei älteren Bescheiden gehen Nachzahlungen nicht verloren. § 44 Absatz 4 SGB X sieht vor, dass Sozialleistungen längstens für einen Zeitraum bis zu vier Jahren rückwirkend erbracht werden. Eine Prüfung kann sich also auch dann noch finanziell deutlich auszahlen, wenn die ursprüngliche Widerspruchsfrist längst verstrichen ist.

Was in den Widerspruch gehört

Der Widerspruch selbst ist formlos möglich, muss aber schriftlich erfolgen und diese Angaben enthalten:

• Name, Anschrift und Versichertennummer der pflegebedürftigen Person
• Das Aktenzeichen und das Datum des Bescheids, gegen den Sie sich wenden
• Den klaren Satz, dass Sie gegen diesen Bescheid Widerspruch einlegen
• Den Antrag, das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes zu übersenden
• Datum und Unterschrift

Die ausführliche Begründung dürfen Sie nachreichen. Das ist sogar der übliche Weg: Zuerst wahren Sie die Monatsfrist mit dem kurzen Widerspruch, dann fordern Sie das Gutachten an und begründen erst danach im Detail, welche Module falsch bewertet wurden. Ohne das Gutachten in der Hand lässt sich gar nicht sagen, wo der Fehler liegt.

Was Sie jetzt tun sollten

• Halten Sie Ihren letzten Pflegegrad-Bescheid bereit, er ist die Grundlage jeder Prüfung.
• Fordern Sie bei der Pflegekasse das vollständige Gutachten des Medizinischen Dienstes an.
• Führen Sie ein Pflegetagebuch, das den tatsächlichen Hilfebedarf über mehrere Tage dokumentiert.
• Sammeln Sie ärztliche Befunde und Berichte, die die Einschränkungen belegen.
• Versäumen Sie die Monatsfrist nicht und lassen Sie prüfen, ob sich ein Widerspruch lohnt.

Wer hilft beim Widerspruch?

Niemand muss den Widerspruch allein durchfechten. Es gibt mehrere Anlaufstellen mit unterschiedlichen Stärken. Die kurze Antwort: Kostenlose neutrale Beratung leisten die Pflegestützpunkte, rechtliche Vertretung übernehmen Sozialverbände für ihre Mitglieder oder ein Anwalt für Sozialrecht, und wer zuerst wissen möchte, ob sich ein Widerspruch überhaupt lohnt, lässt den Bescheid bei der GfV kostenlos prüfen.

Die Wege schließen sich nicht aus. Viele Betroffene lassen zuerst kostenlos prüfen, ob der Bescheid angreifbar ist, und entscheiden dann, ob sie den Widerspruch mit einem Sozialverband, einem Anwalt oder mit Unterstützung der GfV führen. Wichtig ist nur, die Monatsfrist nicht verstreichen zu lassen, denn sie läuft unabhängig davon, wo Sie Hilfe suchen.

Häufige Fragen

Welche Frist gilt für den Widerspruch gegen einen Pflegegrad-Bescheid?

Sie haben ab Zugang des Bescheids einen Monat Zeit, schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einzulegen. Fehlt eine korrekte Rechtsbehelfsbelehrung, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Wie oft ist ein Widerspruch gegen den Pflegegrad erfolgreich?

Bundesweit führen rund 29 Prozent der Widersprüche zu einer Korrektur. Von 185.494 Widerspruchsgutachten des Medizinischen Dienstes wurden 54.839 Einstufungen geändert. Entscheidend ist eine sorgfältige Begründung, die konkrete Fehler im Gutachten benennt. Bei den Verfahren, die die GfV begleitet, ist rund die Hälfte erfolgreich.

Wie viel Geld bringt ein höherer Pflegegrad?

Von Pflegegrad 2 auf 3 steigt das Pflegegeld um 252 Euro im Monat, also 3.024 Euro im Jahr. Bei Pflegesachleistungen sind es 701 Euro mehr im Monat. Von Pflegegrad 3 auf 4 kommen 201 Euro Pflegegeld monatlich dazu.

Ab wie vielen Punkten bekommt man welchen Pflegegrad?

Pflegegrad 1 ab 12,5 Punkten, Pflegegrad 2 ab 27 Punkten, Pflegegrad 3 ab 47,5 Punkten, Pflegegrad 4 ab 70 Punkten und Pflegegrad 5 ab 90 Punkten. Die Grenzen stehen in § 15 SGB XI.

Werden höhere Leistungen rückwirkend nachgezahlt?

Ja. Wird ein höherer Pflegegrad zuerkannt, gilt dieser rückwirkend ab dem ursprünglichen Antrag. Auch bei älteren Bescheiden werden über einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X zu wenig gezahlte Leistungen für bis zu vier Jahre rückwirkend nachgezahlt.

Wer hilft beim Widerspruch gegen den Pflegegrad-Bescheid?

Pflegestützpunkte beraten kostenlos und neutral, vertreten aber nicht rechtlich. Sozialverbände wie VdK und SoVD vertreten ihre Mitglieder im Widerspruchs- und Klageverfahren, dafür ist eine Mitgliedschaft mit Beitrag nötig. Ein Anwalt für Sozialrecht vertritt individuell. Die GfV prüft den Bescheid kostenlos und ohne Mitgliedschaft online und sagt Ihnen, ob sich ein Widerspruch lohnt.

Kostenlose Prüfung durch die GfV

Sie sind unsicher, ob die Ablehnung oder die zu niedrige Einstufung Ihres Pflegegrads gerechtfertigt ist? Die GfV prüft Ihren Bescheid kostenlos und unverbindlich. Laden Sie dafür einfach Ihren letzten Pflegegrad-Bescheid hoch, den Sie von der Pflegekasse erhalten haben. Sie erfahren, ob ein Vorgehen Aussicht auf Erfolg hat und wie Sie weiter vorgehen, ohne Risiko und ohne Erfolgshonorar. Nutzen Sie dafür unseren kostenlosen Pflegegrad-Check.